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乳腺癌外科治疗中,腋窝淋巴结清扫和前哨淋巴结活检

乳腺癌的外科处理传统上一直包括原发灶切除和腋窝淋巴结清扫(ALND)两部分。后者提供分期信息并指导治疗抉择。尽管长久以来ALND被认为是早期乳腺癌的标准治疗策略,然而是否有生存优势尚不清楚。

 

NSABPB-04试验中,临床腋窝淋巴结阴性的浸润癌乳腺癌病人被随机分为根治性全乳切除组、单纯全乳切除加局部淋巴结放疗和单纯乳房切除待LN转移后再行ALND组。25年的随访发现,三组之间的DFSOS均无显著性差异。

 

另外,6个试验的贝氏meta分析显示,预防性ALND能够提高绝对生存4.5%。因此,ALND对乳腺癌病人生存的影响仍有待研究阐明。

 

SLNBALND的备选术式,用以检测淋巴结的转移,可避免ALND产生的不必要的并发症。尽管SLNB阴性时,不应行ALND,但是,当SLN出现局部转移时,是否行ALND仍不确定。


临床淋巴结阳性病人是否应接受Ⅰ、Ⅱ水平ALND?

 

临床腋窝淋巴结阳性病人,推荐行Ⅰ、Ⅱ水平ALND(GradeA)

 

据几项临床腋窝淋巴结阳性病人实际淋巴结转移范围的研究报道,20-58%病人证实出现Ⅰ水平淋巴结转移,20-29%存在Ⅰ+Ⅱ水平淋巴结转移,16-32%存在Ⅰ++Ⅲ水平淋巴结转移。大约20%病人病理证实有Ⅲ水平淋巴结转移。另一项研究报道,局部治疗失败与腋窝淋巴结切除数目有关。换句话说,切除范围不足可能升高了腋窝淋巴结复发的风险。EBCTCG进行的一项meta分析显示,局部复发率的升高与15年生存率的下降有关。

 

对于淋巴结阳性的病人,适当范围的手术联合放疗有利于提高生存率。经适当的全身治疗后,亚临床淋巴结转移不会影响病人的预后。但是,对于明确cN+的病人,Ⅰ和Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫是标准治疗方式。明确Ⅲ水平淋巴结转移的病人,有必要作Ⅲ水平淋巴结清扫。


SLNB阴性病人有无必要行ALND?

 

SLNB阴性病人没有必要行ALND(GradeA)

 

3项研究报道了SLNB阴性不行ALND的临床结果。第1项研究(纳入516例乳腺癌病人,T1N0;中位随访79个月),结果显示SLNBALND组之间DFSOS类似。第2项研究(纳入697例病人,原发灶≤75px,中位随访56个月),SLNB组的局部复发率较高,研究显示假阴性率高达17%NSABPB-32研究纳入5611cN0的乳腺癌病人,比较了SLNB后行ALND组与SLNB组(如SLNB阳性再行ALND)之间的差异。中位随访约8年后,两组间局部控制、DFSOS均无显著性差异。这些结论支持,在cN0的早期乳腺癌病人中,可以以SLNB替代ALND评价腋窝淋巴结状态。


是否推荐联合使用蓝色染料和放射性同位素(RI)用于 SLNB?

 

尽管联合应用RI和蓝色染料比单独应用其中一种显示出有更优的检出率,但是,SLNB时单用蓝色染料是可行的(Grade B


是否推荐使用吲哚菁绿(ICG)荧光成像系统用于鉴定 SLNs?

 

ICG 荧光成像系统能够提供实时的淋巴管网显像,并完成SLNB。但是,尚缺乏使用该技术完成SLNB的长期随访的数据(GradeB)

 

使用ICG荧光成像系统能够达到较高的检出率。该技术可以帮助外科医生精确定位SLN而无需使用RI


是否推荐初始诊断为 DCIS 的病人进行 SLNB?

 

初始诊断为 DCIS,但后续计划接受全乳切除术或高度可疑存在浸润灶时,推荐在行原发灶切除的同时进行SLNB(Grade B)

 

初始诊断为 DCIS,后续切除活检的详细病理确认为非浸润性导管内癌时,不推荐行 SLNBGrade D

 

大约8-38%初始诊断为DCIS的病人会在最终的病理检测中发现存在浸润灶。与浸润相关的因素有:

肿块可触及、组织学分级较高、粉刺样坏死、乳腺X线片可见肿块影、MRI检查大小超过50px、年轻以及经穿刺活检诊断。

 

对于进行保乳手术的DCIS病人,可以不做SLNB,因为后期SLNB可以作为一个单独的手术施行。但是,对于接受全乳切除术的DCIS病人,因后期不可能施行SLNB,故而适合行SLNB


参考文献:日本乳腺癌协会临床实践指南:乳腺癌的外科治疗(2015 版)