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这些不典型的消化性溃疡,遇到了你可别误诊

消化性溃疡通常指的是发生于胃和十二指肠的溃疡,典型的消化性溃疡常伴有明显的临床特征,即慢性、周期性、节律性腹痛。那么,是不是所有的消化性溃疡都会出现上述这些症状呢?答案是否定的。今天我们就一起来看看那些不典型的消化性溃疡吧!


不典型消化性溃疡之一:无症状型溃疡


无症状性消化性溃疡是消化性溃疡的一种特殊类型,患者平常无腹痛及消化不良病史。患者常因其他疾病作纤维内窥镜或 X 线钡餐检查时偶被发现。临床上常以上消化道出血及穿孔为首发症状。


大家比较好奇的是为什么有消化性溃疡,却不会产生症状?通常认为,消化性溃疡疼痛与胃酸刺激、胃运动失调和炎症有关。也有人认为疼痛与溃疡处末梢神经的传入神经纤维有关。至于有溃疡而无症状的原因现在还不完全清楚。有一种可能的解释是与年老、痛高阈及末稍神经感觉迟钝有关。另外,有人认为与非甾体抗炎药的致溃疡作用以及掩盖溃疡症状的作用有关 [1]。


刚才在上面讲到了,此型患者常以上消化道出血及穿孔为首发症状。有研究表明 [2],吸烟酗酒者、老年患者、高压人群患者更易合并出血。对于临床上已确诊的无症状性溃疡患者治愈后,还应定期复查,尤其在溃疡的高发季节如冬春换季或秋冬换季时,应进行复查,并予以及时治疗,以防并发症的发生。


不典型消化性溃疡之二:应激性溃疡 [3]


此型溃疡是指机体在强烈应激状态下,胃和十二指肠发生的急性溃疡及糜烂。由中枢神经系统引起的溃疡称为 Curshing 溃疡,由大面积灼伤引起的溃疡称 Culing 溃疡,脓毒血症引起的溃疡称为应激性溃疡;应用类固醇引起的溃疡称为类固醇溃疡。
它们共同的其临床表现为:(1)有明确的导致应激状态的因素(如休克、大面积烧伤、颅脑损伤、尿毒症、呼吸衰竭、外科大手术、脑血管意外以及使用类固醇、非甾体抗炎药物等);(2)急性上消化道出血或穿孔等临床症状和体征;(3)内镜及病理为急性溃疡。此型溃疡在治疗方案上主要为强抑胃酸、黏膜保护剂及止血治疗。
不典型消化性溃疡之三:幽门管溃疡 [4]


幽门管系幽门括约肌至幽门口一段长约 2~4 cm 的管腔,此处发生的溃疡称为幽门管溃疡或邻近幽门的溃疡。幽门管溃疡多见于 50~60 岁的男性,其溃疡多数较为浅小,且由于幽门附近的肌肉痉挛和瘢痕收缩导致的幽门管偏位和十二指肠球基底部畸形,纤维胃镜检查对该区溃疡的诊断有重要价值。


幽门管溃疡典型症状是饭后立即出现或迅速出现腹痛,且容易发生幽门痉挛,因此除腹痛外,还伴有嗳气,上腹胀满,恶心和呕吐。幽门管溃疡最重要的伴发症是瘢痕性幽门狭窄,此时出现反复恶心、呕吐、体重明显减轻。幽门管溃疡对内科治疗反应和长期治疗效果往往不好,主要是溃疡复发率和梗阻发生率高。如果检查后存在怀疑或内科治疗失败,应考虑胃窦切除术和迷走神经切断术。


不典型消化性溃疡之四:巨型胃溃疡和十二指肠溃疡 [5]


直径在 3 cm 以上的胃溃疡称巨型胃溃疡,溃疡大但不一定都是恶性,一些良性溃疡直径可达 10 cm 以上。发病年龄和性别与一般胃溃疡相同。为何巨大原因不明、疼痛常不典型,抗酸剂常不缓解,容易呕吐,可产生致命性大出血。病程短者内科治疗效果尚好;病程长者,往往需要外科手术。巨型十二指肠溃疡指溃疡直径在 2 cm 以上者,有时可累及十二指肠第一段,也可位于球后,溃疡常在后壁,周围有大的真性团块,疼痛剧烈而顽固,且部位广泛,可放射至背部及右上腹部,易出现呕吐、出血、穿孔,慢性穿透及梗阻等并发症多见;X 线检查时壁完可保留钡剂数小时之久,易将溃疡误诊为十二指肠球部或假性憩室,内镜检查对确诊有帮助,无并发症者内科治疗有效,发生出血等并发症时常需迅速手术处理。


不典型消化性溃疡之五:胰原性溃疡 [6]


一般来说,溃疡病患者在胃大部切除后,又发生暴发性溃疡,经积极治疗后无效者,应考虑本综合征的存在。本病是由于胰岛非β细胞瘤分泌大量的促胃泌素,促进胃酸分泌所引起。


本病有以下特点:


(1)胃分泌提高,夜间 12 h 空腹胃液多数超过 1000 ml(正常为 400 ml),游离酸多超过 100 mmol/h(正常为 18/mmol/h) ;
(2)在一般溃疡病好发部位以外的十二指肠二、三段及空肠的暴发性溃疡;
(3)注射组胺仅能使大量的盐酸分泌略有增加而抗胆碱药物不能使胃酸分泌减少;
(4)内科治疗和大部分胃切除术可能避免再发。手术探查时应探查胰腺,如发现胰腺肿瘤应予切除,如此才能治愈本病。


不典型消化性溃疡之六:球后溃疡 [3]


指发生在十二指肠降部乳头近端的消化性溃疡,约占十二指肠溃疡的 5%~ 10%。临床多具有十二指肠球部溃疡的特点,但夜间疼痛和背部放射痛多见,对药物治疗的反应较差。本病可能与高胃泌素水平有关,治疗上应以强抑酸剂、质子泵抑制剂为主,若治疗效果不理想时应考虑是否有胃泌素瘤的可能。


不典型消化性溃疡之七:难治性溃疡 [3]


此型溃疡是指,消化性溃疡给予标准剂量的 H2 受体拮抗剂正规治疗一定时间(胃溃疡 12 周, 十二指肠球部溃疡 8 周)后,经胃镜检查确定未愈的溃疡和(或)愈合缓慢、复发频繁的溃疡。随着强抑胃酸的质子泵抑制剂的问世,消化性溃疡病因的新认识所带来的防治策略的改变,真正难以治愈的溃疡已很少见。因此,目前对难治性溃疡的定义有待重新修订。甚至有人认为:对难治性溃疡的定义已无存在的意义。但临床上如遇 H2 受体拮抗剂正规治疗后疗效欠佳的患者,应注意寻找导致溃疡的病因,并针对病因进行治疗和(或)改用强抑胃酸的质子泵抑制剂治疗。


不典型消化性溃疡之八:胃窦括约肌溃疡 [6]


此型溃疡,大多较浅,疼痛症状较重,进食可加重症状。有反复出血指向,可能与血痂不易形成有关。其他规律与一般溃疡病相似。但是 X 线钡餐检查阳性率低,这是由于钡剂不易附着和溃疡浅小的缘故。胃窦括约肌是一胃镜学名称,X 线检查不能提出这一解剖部位。若能及时正规治疗,可望愈合。若大出血,怀疑恶变或症状顽固时应手术。


参考文献


[1] 白先慧, 张树兰. 无症状性消化性溃疡 70 例临床分析 [J]. 广西医学,1991,13(2):103-104.


[2] 高翔,高娜. 无症状性消化性溃疡并出血的治疗及预防 [J]. 现代诊断与治疗,2013,24(5):990-991.


[3] 武陵. 特殊类型消化性溃疡及其处理原则 [J]. 中国乡村医药杂志,2003,10(5):6-7.

[4] 郭传永, 朱宗昌. 特殊类型消化性溃疡的诊治 [J]. 中国乡村医生杂志,1992 年第 4 期:22-23.


[5] 陈耀明. 消化性溃疡的几种特殊类型 [J]. 云南医药,1992,13(1):2-3.


[6] 韩淑兰. 消化性溃疡的特殊临床表现 [J]. 中国现代药物应用,2010 4(14):67-68.